Острые и хронические гломерулонефриты у детей

Цель занятия: Обучить студентов умению диагностировать, проводить дифференциальную диагностику и стандартам лечения при гломерулонефритах.

Задачи:

1.Рассмотреть критерии диагностики гломерулонефрита.

2.Обучить правильному выбору лекарственных препаратов.

3.Продемонстрировать принципы проведения дифференциальной диагностики.

4.Обсудить критерии возможных осложнений гломерулонефрита.

5.Организация специализированной консультативной помощи больному ребенку при тяжелых и осложненных гломерулонефритах.

6.Обучить студентов составлению плана оздоровительных мероприятий.

Ожидаемые результаты:

Студент должен знать:

1.Анатомо-физиологические особенности мочевыделительной системы в различные возрастные периоды.

2.Этиопатогенез гломерулонефрита.

3.Критерии диагностики гломерулонефрита.

4.Основные осложнения гломерулонефрита.

5.Принципы лечения и профилактики.

6.Показания для консультации нефролога.

Чему научиться после этого занятия:

1.Дать определение мочевому синдрому.

2.Дать характеристику детей с острым гломерулонефритом.

3.Перечислить клинические симптомы, характеризующие гломерулонефрит.

4.Проводить дифференциальную диагностику.

5.Прогнозировать последствия гломерулонефрита.

6.Проведение диспансерного наблюдения.

Студент должен уметь:

1.Правильно собрать анамнез и жалобы больного, их интерпретировать.

2.Интерпретировать данные клинических, инструментальных и рентгенологических исследований, касающихся данной патологии.

3.Осмотреть ребенка с патологией мочевыделительной системой.

4.Назначение лечения в зависимости от течения гломерулонефрита.

5.Принципы диспансеризации и реабилитации детей, перенесших гломерулонефрит.

Перечень практических навыков:

I.Не требующие пошаговое освоение:

1.Проба Зимницкого.

2.Проба Фольгарда.

3.Метод Каковского -Аддиса.

4.Метод Нечипоренко.

II.Требующие пошаговое освоение:

1.Измерение артериального давления.

Содержание практического занятия

Гломерулонефрит — приобретенное полиэтиологическое заболевание почек, в основе которого лежит иммунное воспаление с инициальным поражением клубочков и возможным вовлечением в патологический процесс любого компонента почечной ткани. Заболевание возникает после стрептококковых инфекций, особенно вызванных бета-гемолитическим стрептококком группы А. Через 1-3 недели после перенесенного стрептококкового заболевания, ОРВИ, прививки или других причин резко усиливается образование иммунных комплексов (ИК) с одновременным нарушением их элиминации. Образовавшиеся ИК, соединившись с комплементом, осаждаются в области эндотелия клубочковых капилляров, в гломерулярных базальных мембранах, мезангии. Вследствие этого возникают распространенные патоморфологические изменения.

Острый нефритический синдром характеризуется острым началом, умеренными отеками, повышением давления, появлением мочи цвета мясных помоев.

Нефротический синдром отличают большие отеки, асцит, анасарка. АД нормальное или сниженное. Болезнь начинается постепенно, с небольших отеков под глазами.

Нефритический синдром является классическим проявлением острого гломерулонефрита у детей. При этом отмечается повышение артериального давления, расширение границ относительной сердечной тупости, приглушенность тонов сердца.

Изолированный мочевой синдром проявляется разнообразными изменениями в моче: небольшой (до 1 г/л), реже умеренной протеинурией, микро- или макрогематурией, иногда лейкоцитурией при отсутствии экстраренальных симптомов заболевания.

К атипичным формам острого гломерулонефрита относятся: малосимптомные, проявляющиеся отдельными симптомами — только артериальной гипертензией или только отеками.

Ангиоспастическая энцефалопатия (почечная эклампсия) развивается в первые дни начального периода острого гломерулонефрита бывает настолько выраженной, что маскирует основной почечный процесс. Приступу почечной эклампсии обычно предшествуют головная боль, тошнота, повторная рвота, диплопия, повышение температуры до 38 — 39 С. Приступ сопровождается расширением зрачков, расстройствами дыхания, посинением лица, вздутием шейных вен. Продолжительность приступа 3-5 мин, иногда дольше.

Хронический гломерулонефрит — двустороннее диффузное воспаление клубочков почек иммунного происхождения. В большинстве случаев имеет прогрессирующее течение с постепенным вовлечением в процесс всех отделов нефрона, развитием нефросклероза и ХПН.

При хроническом гломерулонефрите у детей выделяют нефротическую, гематурическую и смешанную формы заболевания.

Нефротическая форма. Заболевание развивается постепенно. Ребенок становится вялым, слабым. Периодически начинают появляться отеки. АД у больных длительное время остается нормальным. У большинства детей увеличиваются печень и селезенка. Суточный диурез понижен.

Гематурическая форма. На первый план выступает выраженная и упорная гематурия. Помимо большого количества эритроцитов при исследовании осадка мочи выявляются лейкоциты, гиалиновые и зернистые цилиндры, клетки почечного эпителия. Белок с мочой выделяется в небольшом количестве — до 1 г/сут.

Смешанная форма. При этой форме выявляются все характерные для этого заболевания симптомы — бледность кожи, пастозность или отечность всего тела. АД вначале заболевания повышается транзиторно, а затем стабилизируется на высоких цифрах. Мочевой синдром проявляется неселективной протеинурией, эритроцитурией, лейкоцитурией.

В течении хронического гломерулонефрита у детей принято выделять периода обострения, частичной и полной клинико-лабораторной ремиссии.

Течение хронического гломерулонефрита у детей может осложниться пневмонией с поражением плевры, отитом, рожистым воспалением кожи, острой сердечно-сосудистой недостаточностью. К числу наиболее неблагоприятных признаков, с точки зрения прогноза заболевания, относяться склонность к непрерывному рецидивированию процесса, стойкий подъем АД, массивную протеинурию и макрогематурию, стойкую гиперазотемию, значительную анемию, выраженные и стойкие иммунологические сдвиги.

Преподавательские заметки

Практическое занятие начинается с проверки знаний по пройденной теме. Эта задача решается проведением дидактической формой опроса (задание вопросов и получение ответов), либо проведение интерактивных педагогических технологий («мозговой штурм», ручку на середину стола, кто хочет стать миллионером и т.д.). Вопросы необходимо задавать по одной и той же специфике — вначале всем вопросы по диагностике и дифференциальной диагностике, затем по клинике и лечению.

При недостаточном уровне базовых знаний необходимо в краткой форме пояснить основные моменты.

Затем необходимо переходить к определению знаний по новой теме. Данная часть занятия также будет проводиться в виде традиционной дидактической формы, либо с помощью интерактивных педагогических технологий. При этом уровень вопросов будет разделен на три категории по сложности: 1,2,3. Например:

1 уровень — определение понятия о диагностике и дифференциальной диагностике заболевания;

2 уровень — клиника и осложнения заболевания;

3 уровень — вопросы по тактике лечения.

Предполагаемая затрата времени на первую часть занятия составит 1 час. В процессе проведения теоретической части занятия необходимо определить наиболее подготовленных (сильных) студентов и студентов, уровень знаний которых посредственный (слабые). Это позволит в дальнейшем разделить группу на 2-3 подгруппы, при проведении педагогических интерактивных технологий — сильный + слабый студент против сильного + слабого.

Во второй части практического занятия необходимо проведение аналитического решения проблемы.

Вначале студентам будут объяснены основные цели данной части и проведена демонстрация диагностики заболевания и определения метода лечения.

Целью данной части занятия является развитие у студентов клинического мышления. Каждому студенту будут розданы ситуационные задачи по теме для индивидуальной работы. Время на размышление 5 минут, на ответ 3 минуты.

Далее группа делится на маленькие подгруппы, которым в свою очередь раздаются ситуационные задачи для совместного обсуждения. Время на размышление 7 минут, на ответ 4 минуты. Во время оценки учитывается активность каждого студента.

Проверяется их умение интерпретировать лабораторные данные, данные инструментальных исследований. После определения возможного диагноза, совместно со студентами вырабатывается тактика лечения на основе принятых стандартов лечения.

При проведении этой части занятия также будут использованы интерактивные методы обучения: дискуссии, «доктор и пациент» и т.д.

Примерная затрата времени для данной части практического занятия составит 2 часа.

Третья часть практического занятия посвящается освоению практических навыков. Для этого преподаватель совместно со студентами курирует больных, а также приглашаются волонтеры из числа сотрудников (клин. ординаторы, аспиранты, ст. лаб). Во время курации основное внимание будет уделено прививаниям студентам коммуникативных навыков, правила осмотра тематического больного, интерпретация лабораторных данных, умение назначать симптоматическое лечение, советы для матерей по уходу за больным ребенком.

Студентам подробно будут разъяснены цели изучения данных навыков и показаны их проведение по шаговой методике.

Примерная затрата времени для данной части занятия составит 3 часа.

Раздаточный материал:

1. Информации

2. Ситуационные задачи

3. Тесты по теме

4. Методические указания.

Оснащение практического занятия:

1. Больные по теме

2. Фонендоскопы

3. Данные анализов

Виды контроля знаний, умений и навыков студентов:

В процессе проведения занятия необходимо проведение следующих видов контроля:

1. Устный ответ

2. Активное участие в групповой полемике

3. Конспект во время самостоятельной работы

4. Выполнение практических навыков.

Задачи для самостоятельной работы студентов: поиск в сети Интернет, библиотека.

Контрольные вопросы:

1. Анатомо-физиологические особенности мочевыделительной системы у детей

2. Этиопатогенез гломерулонефрита.

3. Классификация острого и хронического гломерулонефрита.

4. Клиника острого гломерулонефрита.

5. Клиника хронического гломерулонефрита.

6. Осложнения острого и хронического гломерулонефрита.

7. Диагностические критерии гломерулонефрита.

8. Дифференциальная диагностика гломерулонефрита.

9. Функциональные методы исследования мочевыделительной системы

10. Лечение детей с гломерулонефритом на догоспитальном этапе

11. Показания к консультации узких специалистов

12. Диспансеризация больных с гломерулонефритом.

13. Методы реабилитации

14. Профилактика гломерулонефрита.

Рекомендуемая литература:

I.Основная:

1. «Детские болезни» учебник под редакцией Л.А.Исаевой, 1987

2. «Детские болезни» — учебник под редакцией Н.П.Шабалова,-М, 1997.

II.Дополнительная:

1. «Нефрология детского возраста» справочное руководство под редакцией М.В.Эрман, С.Петербург, 1997

«Болезни детей старшего возраста» — руководство для врачей под редакцией А.А.Баранова,-Москва-Иваново,-1998

< Предыдущая		Следующая >