Исследование заболеваний среднего уха

Эффективность реконструктивно-пластических и слухулучшающих операций при воспалительных заболеваниях среднего уха непосредственно зависит от степени повреждения структур среднего уха и от степени проявления сенсоневрального компонента при данной патологии. Поэтому использование современных методов диагностики кондуктивной и сенсоневральной тугоухости при хронических воспалительных заболеваниях среднего уха имеет важное дифференциально-диагностическое значение и способствует установлению топической диагностики поражения системы среднего уха, что помогает в выборе адекватных хирургических вмешательств в плане как морфологического, так и функционального аспекта.

Для этой цели предлагаются очень много методик исследования слухового анализатора.  Изучая данные литературы и анализируя собственный материал в комплексе с отологическими исследованиями, мы использовали тональную пороговую и надпороговую аудиометрию, определение слухового дискомфорта.

Всё это диктовало на определённый системный подход в подборе методик для исследования слухового анализатора. Поэтому нами тщательным образом изучены жалобы больных, анамнез заболевания, клиника и данные акуметрических, аудиологических и других инструментальных исследований.

Больные подвергались комплексному аудиологическому исследованию: исследование слуха шёпотной и разговорной речью, камертонами, тональной пороговой и надпороговой аудиометрией, речевой аудиометрией, исследование порогов слышимости в низком и расширенном диапазоне частот, определение слухового восприятия ультразвука.

Исследование слуха шёпотной и разговорной речью проводили по общепринятой методике с использованием двухзначных цифр, двухсложных и трёхсложных слов с использованием маскировки по способу Вегенера. Нормальным считали восприятие шёпотной речи с расстояния более 5 метров и разговорной более 20 метров.  Результаты заносились в слуховой паспорт больного и оценивали по критериям С.З. Ромм.

Камертональные исследования проводили с помощью камертонов С₁₂₈ и С₂₀₄₈. Проводили камертональные опыты - Ринне, Вебера, Швабаха, Желе, Бинга и окклюзионный тест Федеричи.

Аудиометрические исследования выполнены на аудиометре        «МА - 31» фирмы Klaman и Grahnert (Германия), нулевой уровень которого был откалиброван по стандарту ISO - 64, определяли пороги восприятия по воздушной и костной проводимости по всей тон шкале (от 125 Гц до 8000 Гц) по общепринятой методике.  При оценке результатов исследования, учитывали различные возрастные аспекты обследованных больных и возрастные особенности различия остроты слуха, проведена корректировка результатов тональной аудиометрии в соответствии с ГОСТом по возрастному снижению слуха.

Известно, что пороговая аудиометрия не может дать представление о способности воспринимать постоянно встречающиеся в повседневной жизни звуки надпороговой интенсивности, к которым относятся и звуки и речи.  Поэтому предложены множество надпороговых тестов, что естественно затрудняет их сопоставление.  Учитывая данное обстоятельство, для дифференциальной диагностики поражения звукопроводящей и звуковоспринимающей системы, а также для определения феномена ускоренного нарастания громкости, нами использован тест Люшера - определение дифференциального порога восприятия интенсивности звука. Дифференциальный порог восприятия интенсивности звука (ДП) определён по методу Luscher на частоте 2000 Гц и при интенсивности звука 40 дБ над порогом.  Исследование проводилось по общепринятой методике.

Речевая аудиометрия является усовершенствованной формой изучения восприятия и разборчивости шёпотной и разговорной речи, имеет определённое значение в диагностике различных форм тугоухости. Она широко внедрена для диагностики нарушения слуха и в качестве контроля восстановления социально-адекватного слуха у больных после проведенного реконструктивно-слухулучшающей операции для оценки его эффективности.

Нами речевая аудиометрия проведена на аудиометре «МА - 31», во входное  гнездо которого подключали магнитофон фирмы «Sanyo». При проведении речевой аудиометрии использовали фонограммы «Тест слов реальной речи» Г.И. Гринберга и Г.В. Дофмана, Г.И. Гринберга и Л.Р. Зиндера, и для узбекской популяции «Тест слов на узбекском языке» С.К. Агзамовым и Г.С. Агзамовой.  Исследование слуха осуществлялось через воздушный телефон аудиометра ТД - 6. Определялись пороги недифференцированной речи (I уровень при 5-10 дБ над порогом слышимости), 50% (III уровень при 25-30 дБ) и 100% (V уровень при 45-50 дБ) разборчивости речи.

Для дифференциальной диагностики различных форм тугоухости и раннего выявления поражения звуковоспринимающего аппарата нами использован метод исследования слуховой чувствительности к ультразвуку и исследование слуха в низкой и расширенном диапазоне частот.

Определение слуховой чувствительности к ультразвуку осуществляли по методу Б.М. Сагаловича.  Для этой цели использовали генератор ультразвуковых частот ГЗ - 102 и пьезокерамический излучатель с резонансной частотой 50 КГц. Звуковой генератор ГЗ - 102 имеет выходное напряжение от 0,01 до 10 Вольт.  Поэтому нами в генератор подключёна блок-схема, дающая возможность увеличения выходного напряжения генератора до 25 Вольт. Нормальные пороги слуховой чувствительности к ультразвуку установлены у 20 здоровых лиц в возрасте от 20 до 40 лет, и в наших исследованиях напряжение составляло 0,6-1,2 Вольт.

Исследование слуха в низкой и расширенном диапазоне частот проведено на этом же звуковом генераторе ГЗ - 102, на частотах от 20-100 Гц и от 10-20 КГц по предложенной методике Б.М. Сагаловича. Во избежание ошибок, воздушный телефон был откалиброван в лаборатории патофизиологии и акустики МНИИ уха, горла, носа МинЗдрава РФ на искусственном ухе (тип 4153) в диапазоне частот от 20 Гц до 16 КГц. Для определения костной проводимости использован пьезокерамический телефон из царконата-титаната, который также откалиброван в той же лаборатории по широкодиапазонному «Искусственному мастоидиту».

Для получения нормальных параметров аудиологических кривых для каждой частоты, нами обследовано 40 отологически здоровых лиц в возрасте от 20 до 60 лет по 10 человек в каждой возрастной группе. Для унификации результатов аудиологических исследований в низкой и расширенном диапазоне частот, данные пороговой чувствительности к ультразвуку переведены в децибелы по следующей формуле:

ДБ = 20 log И / И_0,

из этой формулы вытекает И₁ = И₀ х 10 / 20 ДБ,  где

• И₁ - интенсивность рассматриваемого звука;
• И₀ - сила звука на пороге слышимости.

Таким образом, проводя комплекс аудиологических исследований, мы имели полное представление об уровне и характере поражения структурных элементов среднего и внутреннего уха.  Однако функциональное состояние слухового анализатора не всегда совпадало с теми морфологическими изменениями, которые обнаруживались во время проведения реконструктивно-слухулучшающих операций. Поэтому в дооперационном периоде нами всем больным проведена отомикроскопия при помощи отоскопа фирмы «Wellch Allyn», и операционного микроскопа - Operation microskop 220 фирмы «Carl Zeiss», при увеличении 4х20. Перед операцией и в послеоперационном периоде произведено эндауральное фотографирование при помощи эндоскопа барабанной перепонки 465-80.  Выявленные нами морфологические изменения фиксировались в анкете каждого больного и в дальнейшем использовались для прогнозирования результатов слухулучшающих операций.

Как указывалось выше, для достижения хорошего функционального результата решающее значение имеет состояние проходимости Евстахиевой трубы.  Проходимость Евстахиевой трубы разделена на 5 степеней и определялась при помощи следующих проб: I степень - исследование проходимости трубы при обычном глотании (опыт Тойнби), II степень - опыт Вальсальвы, III степень - продувание слуховой трубы по Политцеру, IV степень - катетеризация слуховой трубы, V степень - не проходимость слуховой трубы. Для объективизации проходимости слуховой трубы использовали метод импендансотубометрии.

Результаты проведенных исследований обрабатывали методом вариационной статистики.