Дифференциальная диагностика

Синдромальный или этологический недифференцированный диагноз менингита устанавливается на основании следующих клинико-патологических синдромов: менингеального (оболочного); синдромов инфекционного заболевания; изменений спинномозговой жидкости.

Менингеальный синдром складывается из общемозговых и менингеальных симптомов. К общемозговым симптомам относятся очень интенсивная мучительная головная боль распирающего, диффузного характера, рвота, нередко без предшествующей тошноты, не приносящая как правило больному облегчения; при тяжелом течении психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации, судороги, периодически сменяющиеся вялостью и нарушением сознания (оглушенность, сопор, кома). Собственно менингеальные симптомы можно разделить на 4 группы:

1 группа — общая гиперестезия — повышенная чувствительность к раздражителям органов чувств — световым (светобоязнь), звуковым (гиперакузия), тактильным.

2 группа — менингеальных симптомов относятся мышечные тонические напряжения, наиболее важные из них: ригидность затылочных мышц (затруднение при попытке наклонить голову больного к груди) симптом Кернига (затруднение и болеваяреакция при попытке распрямить согнутую в коленном и тазобедренном суставах), симптомы Брудзинского- верхний (попытка наклонить голову больного к груди приводит к сгибанию нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах), средний (надавливание на лобок приводит к такой же реакции) и нижний (максимальное пригибание согнутой в коленном суставе одной ноги к животу сопровождается автоматическим сгибанием другой ноги в коленном и тазобедренном суставах).

При тяжелом течении менингита очень характерна поза больного: голова запрокинута назад, туловище максимальноразогнуто. Ноги приведены к животу. Живот втянут, у новорожденных и грудных детей выявляется симптом Лессажа (подвешивания), при котором приподнимание ребенка приводит к сгибанию ног в тазобедренных и коленных суставах, подтягиванию их к животу и длительной фиксации в таком положении (у здорового ребенка ножки свободно двигаются). У детей отмечается также напряжение и выпячивание большого родничка, как проявление внутричерепной гипертензии.

3 группа — реактивные больные феномены: болезненность при надавливании на глазные яблоки, в местах выхода на лице ветвей тройничного нерва, в местах выхода больших затылочных нервов (точки Керера), на переднюю стенку наружного слухового прохода (симптом Менделя); усиление головной боли и болевая гримаса при перкуссии скуловых дуг (симптом Бехтерева) и черепа (симптом Пулатова).

4 группа — изменение брюшных, периостальных и сухожильных рефлексов: вначале их оживление, а затем неравномерное снижение.

При менингитах (менингоэнцефалитах) выявляется ряд клинико-патогенетических синдромов и симптомов, характерных для инфекционных болезней: общая интоксикация, лихорадка, экзантема, энантема, лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, изменение различных органов и систем. Это позволяет провести дифференциальную диагностику менингита от инфекционных заболеваний с менингеальным синдромом. Для подтверждения диагноза менингита необходимо исследование спинномозговой жидкости (СМЖ). Показанием для выполнения спинномозговой пункции служит появление менингеальных симптомов, даже если они слабо выражены. В норме СМЖ прозрачна и бесцветна, вытекает при поясничном проколе в положении больного лежа под давлением от 100 до 200 мм. вод. ст. (0,95-0,96 кПа), содержит 2-10·10⁶/л лимфоцитов, 0,23-0,33 г/л белка, хлоридов 120-130 ммоль, сахара 0,2-0,6 г/л (т.е. не ниже 50% от уровня в сыворотке крови).

Воспалительные изменения в СМЖ имеют решающее значение для диагностики менингита определение плеоцитоза, клеточного состава, уровня белка, концентрации сахара и хлоридов является первым этапом в дифференциальной диагностике менингитов.