Острый аппендицит

В первую очередь, следует сказать о значимости изучаемой патологий. Это значимость, в первого очередь, касается всех будущих врачей любой медицинской специальности, в том числе и стоматологов. Эта тематика была будет постоянно самой актуальной проблемой среди всех острых заболеваний органов брюшной полости. Острый аппендицит составляет 65%-70% среди всех острых заболеваний органов живота, т.е. самое распространенное заболевание. По статистике, в странах СНГ, включая и республик Прибалтики, ежегодно проводиться около 1200.000 аппендэктомий .

Конечно, речь не идет , чтобы будущие врачи-стоматологи знали технику операции, т.к. им не придётся производить аппендэктомию. Речь идет о том, то острый аппендицит очень распространенное заболевание и врачам стоматологам неоднократно придется иметь дело с болями животе.

При этом они обязаны, также как лечфаковцы, ни в меньшей степени поставить правильный диагноз острого аппендицита, в срочном порядке направить больного в хирургические отделение, ибо не существует дру­гого метода лечения, как оперативный, ничто не является противопока­занием к операции. Чем раньше был установлен диагноз острого аппендици. Тем самым быстрее была произведена операция значит и осложнений будет меньше , летального исхода не будет. Летальность при остром аппендиците очень низкая. В бывшем Советском Союзе — 0.25%, а в Узбекистане — 0.3%.

Этим нельзя успокаиваться, нельзя быть удовлетворенным т.к. речь идет не об остром холецистите, панкреатите, кишечной непроходимости, перфоративной язве желудка, а об остром аппендиците.

Ведущие ученые, врачи-хирурги полагают, что при современном уровне медицины, высоком уровне знаний хирургов чтобы поставить диагноз острого аппендицита, высокой техники хирургов для выполнения аппендэктомии, высокого уровня анестезиологической службы и т.д. ни один больной не должен умереть от острого аппенди­цита. К сожалению, статистика показывает, что летальность, хоть и низкая, но она есть. В чем же причина этого, где допускаются ошибки? Помимо тех причин, когда бывают виноваты сами больные, основная причи­на — эта поздняя диагностика, поздняя госпитализация, поздно произведенная операция. Все это приводит к тяжелейшим осложнениям, и в первую очередь к перитониту. Как бывает тяжело вывести больных с перитонитом, а иногда это кон­чается смертью больных.

Одна из причин поздней диагностики -это плохие знания некоторых врачей скорой помощи и тех врачей, в том числе и стоматологов не знают симптоматику острого аппендицита, дифференциацию с другими заболеваниями.

Следует также отметить, что врачи не уделяют большего внимания и санитарно-профилактической работе среди населения, когда при появлении болей в животе, особенно в правой подвздошной области тотчас следует обра­титься к врачу. По всей вероятности следует также акцентировать внимания студентов, чтобы у них вызвать ответственность на том, что, в отличие от других забо­леваний, при каждом случае смерти от острого аппендицита создаются ко­миссии по разбору на уровне больницы, райздрава, горздрава и министерс­тва здравоохранения, где обязательно определяют причину смерти, кто вино­ват в этом. И, конечно, если виноват врач, чаще бывает виноват врач ос­мотревший больного еще на догоспитальном этапе, обязательно будет нака­зан.

По этому, врач любой медицинской специальности, в совершенстве должен овладеть знанием и умением в диагностике острого аппендицита.

А теперь, немного истории, какие основные этапы развития учения и хирургической тактике при остром аппендиците. Определение понятия аппендицит — воспаление червеобразного отростка сле­пой кишки с характерными клиническими проявлениями.

Термин был введен Р.Фитцем в 1886г., когда было доказано, что источником воспалительных инфильтратов и гнойников в правой подвздошной ямке в большинстве случаев является воспаленный червеобразный отросток. До этого заболевание называли перитифлит.

Аппендицит самое частое хирургическое заболевание. Им болеют люди любого возраста и пола, у стариков и детей до 3-х лет он встречается редко. За последние десятилетия заболеваемость аппендицитом возросла и составляет 4 человека на 1000 населения. В пределах бывшего Советского Союза ежегодно выполнялась 1000000 — 1200000 аппендэктомий, главным образом по поводу острого аппендицита. Такая распространенность требует особенно серьезного изучения этого заболевания.

Расположение слепой кишки с отростком изменчиво и зависит от возрас­та. Слепая кишка в своем развитии делает поворот и опускается от эпи­гастрия до правой подвздошной ямки и ниже. На любом этапе этого пути может произойти остановка.

Обычно отросток отходит от задне — внутреннего сегмента слепой кишки на расстоянии 0,5-5 см от места впадения тонкой кишки в слепую там, где на ней сходятся все три taenia У места впадения отростка в слепую кишку после года жизни обнаруживается складка слизистой оболочки — зас­лонка Герлана, там же располагается непостоянный сфинктер.

Существуют различные варианты расположения отростка в брюшной полос­ти — тазовое, медиальное, подпеченочное, ретроцекальное и ретроперитоне­альное. Форма отростка конусообразная или стеблевидная. Длина у взрослого 7-10см; просвет −4-5мм.

Строение стенки аналогично строению кишечной стенки. Серозная обо­лочка переходит на него со слепой кишки, Мышечные слои — продольный и циркулярный — нечеткие, поэтому моторная функция его слаба (перистальти­ка замедленная и неритмичная). В подслизистой оболочке расположены многочисленные — 200-1200 лимфатические фолликулы. Их число постепенно уменьшается с возрастом. Слизистая оболочка образована цилиндрическим эпителием, подобно миндалинам она образует лакуны и крипты.

Кровоснабжение аппендикса в большинстве случаев идет через брыжейку, через а.appendicularis. Ее разветвления идут в циркулярном направле­нии, охватывая отросток кольцами, образующими сосудистые сегменты. Венозный отток идет через вену appendicularis, v.ileocolica et v.mesen­terica sup.

Лимфатические сосуды отростка идут в циркулярном и продольном нап­равлении, лимфа оттекает в лимфатические узлы, расположенные по ходу а.ileocoliсa по направлению к центральным лимфоузлам брыжейки.

Червеобразный отросток обладает чрезвычайно мощным по сравнению с другими отделами желудочно — кишечного тракта нервным аппаратом, в основ­ном за счет ветвей верхнебрыжеечного или солнечного сплетения. В его стенке обнаруживается большое число моторных нервных клеток.

Функции червеобразного отростка не ясны. Многие (А.А.Бобров, И.И.Меч­ников) считают его рудиментом. Различные авторы обнаруживали у аппен­дикса внешнесекреторные (выделение щелочного сока, поддерживающего жиз­недеятельность кишечной флоры), защитные (поглощение токсинов, микробов из крови в просвет кишечника), эндокринные (выделение перистальтическо­го гормона — удаление отростка ведет к запором, а введение вытяжки из не­го приводит к поносам) функции. Лимфатический аппарат отростка участву­ет в образовании антител.

Этиология и патогенез острого аппендицита

Специфического возбудителя нет. При воспалении выявляется обычная ки­шечная микрофлора: кишечная палочка, энтерококк, стафило- и стрепто­кокк. Возбудителем является постоянная кишечная флора, которая приобре­тает патогенный характер.

Инфекционная теория патогенеза (выдвинута Ашофом и поддерживается В.И.Колесовым) связывает развитие болезни с активацией флоры слепой кишки и отростка, где наряду с сапрофитами имеются и патогенные кокки.

Выявлены следующие моменты, способствующие развитию воспаления: застой, обильное питание с преобладанием мясной и жирной пищи, барь­ерная функция отростка, изменение реактивности организма (ангина, пнев­мония, грипп).

По Ашофу воспаление начинается в одной из крипт. Распространение инфекции идет по лимфатическим путям.

Нейрососудистая теория патогенеза острого аппендицита (выдвинута Г. Риккером и развита А. В. А. В. Русаковым). По этой теории аппендицит начинается с нарушения кровообращения в стенке отростка в связи с дисфункцией нейрорегуляторного аппарата. Нарушения кровообращения про­являются затруднением артериального притока (спазм),мышечным спазмом и и венозном стазом. В первый период в отростке может не быть никаких изменении. Затем в связи со стазом развивается отек, из капилляров эмигрируют эритроциты в пределах сосудистого сегмента может возникнут инфаркт или тромбоз.

Сужение просвета отростка в связи с отеком приводит к застою содержимого и увеличению давление в связи с чем слизистая подвергает­ся деструкции, открывая ворота для проникновения инфекций.

Классификация острого аппендицита

Приводим две классификаций: патологоанатомическая А.И.Абрикосов) и клиническая (В.И.Русанов).

I Острый аппендицит

а) простой

б) флегмонозный

в) флегмонозно-язвенный с прободением или без него

г) гнойный аппендицит с прободением и без него.

II. Острый аппендицит

1.Недеструктивный:

а) простой(катаральный)

б) флегмонозный.

2.Деструктивный:

а) флегмонозно-язвенный

б) гангренозный.

3.Осложненный аппендицит:

а) перитонит

б) инфильтрат

в) абсцесс,

г) пилефлебит

д) сепсис.

Клиника острого аппендицита

Клиническая картина слагается из болевых симптомов, симптомов, ука­зывающих на заинтересованность брюшины и симптомов воспаления.

Анамнез. Заболевание начинается с боли. Потом может присоединится тошнота, рвота, лихорадка, но началом болезни являются боль, причем, больной может указать время начало болей. Боль постепенно нарастает и носит пос­тоянный характер. Вначале боли наиболее интенсивные в эпигастральной области, реже по всему животу и только потом локализуются в правой под­вздошной области (симптом Кохера), иными словами, первично раздражение возникает в солнечном или мезентериальном сплетении, потом реализуется в отростке, снабженном мощным нервным аппаратом. Параллелизма силы болей и тяжестью патологоанатомических изменений в отростке нет. Тяжелые гангренозные формы могут протекать без болей ввиду гибели нервных окон­чаний.

Иррадиация болей не характерна для аппендицита, однако редко боли отдают в поясницу пупок правое бедро (при соответствующей локализации от­ростка). Вскоре после начало болей возникает тошнота и рефлекторная рвота, которая повторяется 1-2 раза.

Объективное исследование. Общее состояние больных вначале болезни удовлетворительное, температура тела поднимается до субфебрильных цифр. По разнице температуры в подмышечной впадине и ректальной судят о сте­пени воспаления (с-м Леннандера-Самарина — разница выше 0,5°С. Пульс, обычно, соответствует температуре и опережает ее лишь при перитонитах.

Осмотр. Больные с аппендицитом обычно лежат спокойно или на правом боку. В отличии от больных, страдающих почечной коликой.

Правая половина живота отстает в акте дыхания. Из-за напряжения мышц, пупок кажется смещенным вправо. Больные отмечают усиление болей при втягивании живота (с-м Долина), при кашле (с-м Караевой), при глубоком вдохе (с-м Ризваша).

Пальпация. Поверхностная позволяет выявить защитное напряжение мышц живота. Резко выраженное защитное напряжение обнаруживается при вовле­чении в патологический процесс висцеральной брюшины и образовании экс­судата в брюшной полости, которое доходит до ригидности соответствую­щего отдела брюшной стенки. (с-м Ларока — подтягивание яичка к наружному отверстию пахового канала).

Степень защитного напряжение мышц зависит от расположения червеобразного отростка, возраста, состояния мышц брюшной стенки. Глубокая паль­пация, когда преодолевается защитное напряжение мышц, выявляет локальную болез­ненность в правой подвздошной области. Она обычно соответствует зоне расположенного кнутри от передней верхней подвздошной кости, хорошо оп­ределяется при легкой перкуссии брюшной стенки (с-м Раздольского).

Сочетание локальной гиперестезии, локального напряжения мышц, локальной болезненности при глубокой пальпации правой подвздошной области объединяется в триаду Делафуа.

В положении на левом боку усиливаются (с-м Ситковского) а пальпация вызывает более резкую болезненность (с-м Бартомъе-Михельсона).

Симптом Щеткина-Блюмберга — с-м раздражения брюшины. С-м Крымова-Думбадзе — болезненность при ощупывания пупочного кольца и с-м Крымова-болезненность при ощупывания наружного отверстия пахового канала. С-м Воскресенокого (с-м скользящей рубашки).

При ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении червеобраз­ного отростка максимальная болезненность может выявляться при пальпа­ции в треугольнике Петита (с-м Яуре-Розанова). Она обычно усиливает­ся, если пальцами прижать слепую кишку к задней стенке живота и попросить больного поднять выпрямленную в колене правую ногу под углом 45°С (с-м Образцова).

При тазовой локализация червеобразного отростка диагноз можно уточнить с помощью симптомов Коупа:

1. Болезненность при ротации бед­ра

2. Болезненность при разгибании бедра (исследуется в положении на левом боку) — основаны на сокращении подвздошно-поясничной и внутренней запирательной мышц.

У женщин, при подозрении на острый аппендицит следует производить вагинальное исследование.

Исследование периферической крови выявляет нейтрофильный лейкоци­тоз со сдвигом формулы влево. Полного параллелизма между степенью лей­коцитоза и анатомическими изменениями в отростка не установлено. СОЭ до развития осложнений не ускорена.

В составе мочи могут быть изменения, обусловленные близостью вос­паления к мочевому пузырю или анастомозами между венозной системой ап­пендикса и мочеточника. Поэтому, наличие следов в моче и нескольких эритроцитов в поле зрения не должны служить поводом для исключения аппендицита.

Так как симптомов, патогномоничных для аппендицита, не существу­ют, многие из них могут быть обусловлены и другими заболеваниями, а комплекс симптомов, характеризующих своим сочетанием аппендицит, могут отсутствовать, то может возникнуть необходимость в дифференциальном диагнозе.

Дифференциальный диагноз проводится со следующими заболевания­ми: острый холецистит, приступ почечной колики, острый панкреатит, обост­рение язвенной болезни, перфорацией язвы желудка и 12-перстной киш­ки, заболеваниями женской половой сферы, воспаление дивертикула Мекке­ля, острой непроходимости кишечника.

Правосторонней почечной коликой (особенности)

Уже на стадии курации больного по выяснению основных жалоб следу­ет обратить внимание или даже самому врачу следует задавать дополни­тельные вопросы. К примеру, боли какой интенсивности, куда они ирра­диируют. При почечной колике боли в правой половине живота, в том числе в правой подвздошной области сильные, приступообразные, отдают в пра­вую поясничную область, вниз в мочеиспускательный канал. Кроме этого, бывают дизурические нарушения: рези и чувство жжения при мочеиспускании, может меняться цвет мочи. Эти явления не бывают при остром аппендиците. В анамнезе и раньше бывали подобные боли, которые успокаивались после иньекции спазмолитиков, а также возможно давно больной страдает мочекаменной болезнью. При объективном осмотре — больной страдает очень, ни может себе места найти, ищет удоб­ное положение, страдальческое выражение на лице.

Симптом Пастернацкого справа резко положительный бимануальное ощупывание почки болезненно.

В анализе мочи — обязательно изменения.

С разрывом киста яичника (особенности)

Если разорвавшуюся внематочную беременность в брюшную полость не так сложно распознать, т.к. бывает большое кровотечения в брюшную полость, ибо «apoplexia ovarica» бывает трудно распознать т.к. крово­течение в брюшную полость бывает не таким значительным, и с учетам женс­кого организма, что физиологически во время менструации каждый месяц теряет кровь, тем самым она адаптировано к этому симптомы кровопотери, при этом не столь заметны.

Поэтому уже при опросе больной, следует обратить внимание на то, что у больной отдают ли боли в прямую кишку и есть ли при этом тенезмы на низ или моче испусканий (кровь собирае­тся, раздражает Дугласово пространство), есть ли у больной головокружение, слабость. Если так, то врача это должно очень насторожить. Обязательно следует выяснить, когда были последние месячные. При этом следует помнить, что чаще бывают разрывы кисты в процессе овуляции яични­ков, т.е. в пределах 12-17 дней после последней менструации .

При этом обязательно консультация гинеколога. При неясном случае они обязаны сделать пункцию через задний свод влагалища.

Лечение острого аппендицита

Когда есть подозрение на аппендицит, больной должен быть госпитализирован. И до тех пор, пока диагноз острого аппендици­та не будет отвергнут или установлен, он нуждается в постоян­ном наблюдении в хирургическом отделении. Как только диагноз установлен, следует предпринять операцию. Операция аппендэктомия разработана в деталях и, если она предпринята по поводу не осложненного аппендицита, послеоперационной период ведётся активно. Вставание раннее — через сутки, чтобы ликвидировать парез кишечника и предупредить спаечный процесс. Диета, а в последующем может быть ограничена лишь количественно.

Трудоспособность восстанавливается через 1 месяц при не осложненном течении послеоперационного периода.

При ведении послеоперационного периода следует обратить внимание на состояния послеоперационной раны.

Следует, в течения первых трех суток, избегать очистительных клизм.

Особенности аппендикулярного инфильтрата

• 1. Наблюдается чаще, спустя 3-5дней от начала заболевания.
• 2. Состояние удовлетворительное.
• 3. Самостоятельные боли в животе незначительные, либо отсутствуют.
• 4. Температура тела — повышена, либо субфебрильная
• 5. Пульс соответствуют температуре тела.
• 6. Обычно живот мягкий, некоторые симптомы раздражения брюшины
• 7. Лейкоцитоз — невысокий с наличием нейтрофильного сдвига
• 6. Чаще инфильтрат четко пальпируется.

Исход

I. Рассасывается — самочувствие улучшается, самостоятельно боли стихают, пальпация мало болезненно, инфильтрат уменьшается в размере, затем перестает пальпироваться, исчезают изменения в крови, температура тела нормализуется.

II. Нагнаивается — самостоятельные боли несколько усиливают­ся, температура тела становится высокой, гектической. Резкие перепады температуры тела сопровождаются ознобами. Пульс учащается. При пальпации усиливаются боли, иногда границы инфильтрата увеличиваются, резко болезненное, несколько размягчено, контуры могут стать нечеткими, над зоной инфильтрата могут появляться симптомы раздражения брюшины. Высокий лейкоцитоз, со сдвигом формулы влево, СОЭ увеличивает­ся. При низком расположении инфильтрата его можно прощупать через прямую кишку. Нагноение инфильтрата создает опасную ситуацию, гнойник может прорваться в брюшную полость и вызвать перитонит.

Лече­ние: срочная операция: вскрытие гнойника внебрюшинным доступом разрезом Пирогова. Отросток из абсцесса удаляется редко.

Консервативное лечение .

1.Постельный режим

2. Холод — лед при слабоположи­тельном симптоме Шеткина-Блюмберга.

3.Чаще грелку — тепло.

4. Антибиотики.

5.УВЧ,УФО, тепловые процедуры

В обоих случаях; после вскрытие абсцесса или инфильтрата рассосался, обязательно больному говорят, чтобы он явился через три месяца для удаления аппендикса в плановом порядке.

Кишечные свищи могут возникнуть после аппендэктомии по поводу деструктивного аппендицита и даже при нагноении апендикулярного инфильтрата.

Причины возникновения свищей различны: вовлечение в воспалительный процесс, предлежащих петель кишечника с последую­щей их деструкцией, грубая операционная техника, пролежни, обусловленные давлениям твердых дренажей, длительно удержива­емых в брюшной полости.

Спустя 4-7 дней после операции вновь повышается температура усиливаются боли в правой подвздошной области, там же оп­ределяется болезненный глубокий инфильтрат. Самопроизвольное вскрытие свища происходит редко: обычно кал скапливается в подкожной клетчатке. Обычно формируется трубчатый свищ. Лече­ние индивидуальное. Консервативное лечение заключается в высококалорийном питании, применении различных обтураторов. При неэффективности консервативного лечения, отсутствии тенденции к самостоятельному закрытию свища производят операцию: ликвидация свища иссечением его.

Пилефлебит — распространение тромбофлебита из аппендикулярной вены через v.ileocolica и v.mesenterica sup. на ворот­ную вену, что приводит к развитую гнойников в печени. Развива­ется через 2-3 недели после аппендэктомии. Пилефлебит начина­ется с потрясающих ознобов, гектической температуры. Печень увеличена, болезненна, появляется иктеричность склеры, вскоре развива­ется асцит. Лечение: активная — антибактериальная и антикоагу­лянтная терапия.

Перитониты — разбираются в специальном разделе.

Цели:

а) дать понятие об остром аппендиците, статистическое что это наи­более часто встречаемое острое заболевание, что единственный метод его лечение только оперативный.

3. Разъяснить синтопию, анатомию и функцию червеобразного отростка.

4. Рассказать кратко историю проблему об остром аппендиците.

5. Объяснить этиопатогенез заболевания.

6. Дать понятие о классификации острого аппендиците.

7. Дать наиболее типичную клиническую картину заболевания.

8. Объяснить, что клиническая картина может быть иной при других локализациях аппендикса, а также у детей, стариков и беременных.

9. Объяснить в общих чертах Операцию аппендэктомию.

10. Изложить возможные осложнение при остром аппендиците и осложнениях после операции.

11. Объяснить о значении санитарно-просветительной работе врачей среди населения при болях в животе.

• Знать, что единственным методом лечения может быть только хирургический.
• Знать как важна ранняя диагностика и ранняя операция. чтоб не было осложнений даже иногда летального исхода.
• Проанализировать, что в зависимости от расположения червеобразного отростка в брюшной полости клиническая картина имеет свои особенности.

• Знать этиопатогенез заболевания.
• Знать в совершенстве, дифференцируя с другими заболеваниями, клиническую картину и диагностику заболевания также как и студенты лечебного факультета и тактику врача на дому при этом.

• Знать основные симптомы заболевания.
• Рассмотреть и понять, что клиническая картина у детей, стариков и

беременных может несколько отличаться.

• Знать какие осложнения возможны, проанализировать от чего они зависят, рассмотреть вопросы профилактики.
• Знать, как поступать при аппендикулярном инфильтрате и рассмотреть является ли это противопоказанием к операции и почему.

Содержание

1.Понятие об остром аппендиците. Статистика заболеваемости и летальности. Значения своевременно поставленного диагноза и своевременной операции.

2.История развития учения об остром аппендиците.

3.Этиопатогенез острого аппендицита.

4.Анатомия,синтопия и функция червеобразного отростка

5.Классификация острого аппендицита.

6.Наиболее типичная клиническая картина острого аппендицита. 7.Дифференциальный диагноз острого аппендицита с наиболее схожими по клинике заболеваниями: почечная колика правосторонняя, апоплексия яичника, внематочная беременность и т.д.

8.Тактика врача на дому, при установлении диагноза и врача хирурга в хирургическом отделении.

9.Наиболее грозные осложнения.

10.Тактика и лечение при осложнении острого аппендицита как аппендикулярный инфильтрат.

11.Исходы аппендикулярного инфильтрата и дальнейшая тактика. 12.Санитарно-просветительная работа среди население при болях в животе и подозрении на острый аппендицит.

Оснащение лекции

1. Презентация лекции (Power Point)

3. Макропрепараты удаленных червеобразных отростков

4. Фотографии отростков, сделанных во время лапаротомии

5. Набор инструментов, различных анестезирующих препаратов для производства аппендэктомии.

Тема для самостоятельной работы студентов

1.Анатомия илеоцекального угла. Особенности её

2.Функция червеобразного отростка

3.Дифференциация острого аппендицита с перфоративной язвой, острым холециститом, острым панкреатитом, острой кишечной непроходимостью

4.Диагностика острого аппендицита при ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении отростка

5.Интерпретация лабораторных данных

6.Лапароскопическая аппендэктомия

7.Пилефлебит; причины, клиника и лечение

8.Тактика хирургов при установлении диагноза аппендикулярного инфильтрата во время лапаротомии

9. Механизм развития воспаления червеобразного отростка

10. Клиническая картина острого аппендицита во второй половине беременности. Тактика при этом.

Литература

1. В.И.Колесов. «Острый аппендицит. Монография., Медгиз, Лениград.отд.1959г.

2. М.И.Кузин. Хирургические болезни.М.,Москва.,1986

3. Б.В.Петровский. Хирургические болзени. М., Москва., 1980

4. С.М.Агзамходжаев. Хирургик касалликлар., Тошкент, 1991

5. Ш.И.Каримов Хирургик касалликлар., Тошкент, 1991

6. П.Н.Напалков. Хирургические болезни. Медгиз, 1969

7. В.Н.Войленко Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. М., Москва, 1965

8. И.Литтманн. Оперативная хирургия., Будапешт, 1982

9. С.М.Агзамходжаев. Лекция по теме «Острый аппендицит»

10.Т.Х.Каюмов — Лекция по теме: «Острый аппендицит». 2001

11.Я.В.Инагамов Лекция по теме: «Острый аппендицит». Для студентов стом.фака

Дополнительная литература

12. П.Силич — Хирургия кишечника. Бухарест, 1979

13. О.Б.Милонов Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. М., Москва, 1990

14. Ян. Нелюбович — Острые заболевания органов брюшной полости. Перевод с польского, М., 1961

15. Р.Конден, Л.Найхус — Клиническая хирургия, М., 1998

< Предыдущая		Следующая >