Осложнения язвенной болезни

Осложнениями язвы является: Кровотечение ( у 20 %) , перфорация (10%), стеноз выходного отдела желудка ( у 10%), миалигнизация язвы ( 12 перстной кишки- 0,3%, желудка- 3- 15%) больных.

При язвенной болезни кровотечение бывают скрытыми и явными источники кровотечения: артерия, вены, капилляры. Причины — пептическая язва, послеоперационная язва, геморрагический эрозивный гастрит, синдром Меллори- Вейса у 11%, варикозное расширение вен пищевода при портальной гипертензии, опухоли желудка, дивертикулы пищевода, желудка, болезни крови и др. Острая кровопотеря сопровождается гиповалемией. Имеют значение величина и скорость кровопотери. Дефицит ОЦК компенсируется за счет уменьшения емкости сосудистого русло вследствие спазма емкости сосудов кожи, органов брюшной полости, открытия артериовенозных шунтов. При потере более 15% ОЦК — А/ Д снижается. Постгеморрагическая гипотония вызывает повышение выделения гормонов и под действием этих гормонов увеличивается реабсорбция в почечных канальцах Na и воды, снижается диурез.

Приводит к истощению защитных механизмов, направленных на борьбу с гиповалемией. Основные расстройства:

1. Гиповалемический шок.

2. Почечная и печеночная недостаточность.

3. Кослородное голодание миокарда.

4. Гипоксия мозга.

5. Интоксикация. Клиника, диагностика.

Признаки кровотечения: слабость, головокружение, сердцебиение, обморок, позже развивается кровавая рвота, а затем мелена. Характер рвотных масс. Больной- кожные покровы бледные и цианотичные, влажные, холодные. Пульс учащен, А\Д — может быть нормальным, низким. Исследование гемолитических показателей ( гемоглобин, гематокрит, группы крови и резус, коагулограмма, кислотно- щелочное состояние, электролиты, креатинин мочевина). Проведение мероприятия:

1. Проведение восполнения дефицита ОЦК, измерение ЦВО.

2. Зондирование желудка, промывание желудка холодной водой.

3. Экстренно ФЭГДС.

4. Кислородотерапия.

5. Аутотрасфузия.

6. Кардиотерапия.

7. Определение степени кровопотери.

8. Постоянная катетеризация мочевого пузыря.

Степени тяжести кровопотери I, II, III, IV, Хирургическая тактика включает: определение показаний к операции, срок проведения операции, выбор методов операции.

Перфорация язвы. Классификация: в свободную брюшную полость, прикрытая перфорация. Возникает в период обострения. Опасность связана с истечением в брюшную полость содержимого желудка и 12 перстной кишки и быстро ведет к развитию перитонита. Клиническое течение: I период первичного шока, II период " мнимого благополучия" III период разлитого перитонита. I период- резкая, сильная кинжальная боль в области эпигастрии, лицо бледное, покрыто холодным потом. Ps — замедлен вначале или учащен. А\Д — снижено, живот как доска, свободный газ в брюшной полости, исчезновение " печеночной тупости«. II период- уменьшение болей, однако при анализе кишечных данных можно выявить нарастание признаков развивающегося перитонита. III период наступает после 6 часов, длится — 12 часов и более. Состояние больного тяжелое. Дифференциальная диагностика: перфорация опухоли желудка, острый холецистит и аппендицит. Печеночная и почечная колика, острый панкреатит, тромбоз и эмболия сосудов брыжейки, инфаркт миокарда. лечение- является абсолютным показанием к экстренной операции.

Прилородуоденального стеноза- причиной является язвы 12 перстной кишки, реже препилорические язвы и язвы пилорического канала. Сужение происходит в результате периульцерозного инфильтрата, отека, спазма и рубцевание язвы. Клиника и диагностика: различают три стадии: компенсированную, субкомпенсированную. И декомпенсированную. Затруднение прохождения пищи, чувство полноты и тяжести в эпигастральной области, изжога, отрыжка с запахом, рвота. После рвоты исчезновение болей или нет. При рентген снимке желудок расширен, эвакуация замедлена, общая слабость, похудание, нарушение водно- солевого обмена и кислотно- щелочного равновесия. Шум плеска в желудке. Снижается диурез в результате обезвоживания и сгущение крови. «Централизация кровообращения», гипокалиемия, гипохлоремия, метоболический алкалоз. Лечение- хирургическое.

Предраковые заболевания желудка- язва желудка, полип, кишечная метаплазия, хронический гастрит, преульцерозный гастрит. Рак может развиться в одном из краев язвы, в дне её или из рубца зажившей язвы. Предраком является не сама язва, а периульцерозный атрофический гастрит. Язвы локализующиеся на большой кривизне желудка, у 90% больных оказывается злокачественным. Малигнизация хронической язвы может наступить в различные сроки язвенного анамнеза, в любом возрасте больного.

К признакам малигнизации язвы желудка относят: изменение течения язвенной болезни желудка, изменение характера болей, ухудшение аппетита, похудание, немотированная слабость, уменьшение болезненности при пальпации живота, гипохромная анемия, снижение кислотности живота, постоянное наличие в кале скрытой крови. Для выявления малигнизации язвы на ранней стадии развития рака необходимо систематическое диспансерное исследование больных с хронической язвой желудка с применением гастроскопии и гастробиопсии.

Малигнизация язвы является абсолютным показанием к операции, которую производят по всем принципам онкологического радикализма.

Цели занятия

1. Ознакомить студентов о распространенности осложнения язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки.

2. Получить представление о этоипатогенезе осложнений, т. к. перфорация, кровотечение, стеноз и предраковое заболевание этой болезни.

3. Обучить студентов методике осмотра и обследования больных с заболеваниями кровотечение язвенной болезни, перфорации, стеноз и предраковое заболевание.

4. Обучить выявлять клинические симптомы и установление диагноза при осложненной язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки.

5. Обучить провести дифференциальную диагностику с некоторыми острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

6. Сформировать у студентов знание по методу консервативного и оперативного лечения гастро- дуоденального кровотечения и определить показания к операции.

7. Получить представление о значении перфорации, стеноза и значение ранней диагностики: какие язвы переходят в рак, клинические признаки превращения язвы в рак.

8. Научить студентов к тактику врача при осложнении язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки.

Перечень рассматриваемых вопросов

1. Значение осложнения язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки.

2. Классификацию желудочно-кишечное кровотечение, перфорации.

3. Степени стеноза привратника.

4. О перерождении язвы желудка в рак и виды рака из язвы.

5. Клиническая картина- гастро- дуоденальных кровотечений, перфорации, стеноза привратника, перерождения язвы желудка в рак.

6. Дифференциальная диагностика этих осложнений с другими острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

7. Опасности и исходы осложнений язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки.

8. Тактика врача или оказание первой помощи при осложнений язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки, т. к. кровотечение, перфорация.

9. Принципы лечения: консервативное и оперативное.

Ожидаемые результаты

Студенты к концу занятия должны:

1. Знать определение состояния гастро- дуоденальное кровотечение, перфорации, стеноза и предраковое заболевание желудка.

2. Знать клинические симптомы этих осложнений.

3. Знать тактику врача при экстренных состояниях кровотечений из язвы, перфораций, стеноза и предраковое заболевание желудка .

4. Уметь владеть клинико — лабораторными и инструментальными методами исследования.

5. Уметь интерпретировать возле больного.

6. Уметь отличать всех осложнений язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки от других заболеваний живота.

7. Уметь и оказать первую помощь при кровотечениях, перфораций.

8. Знать показания консервативного и оперативного лечения.

Практическая работа

1. Курация больных ( вместе с преподавателем).

2. Осмотр и обследование больных: аускультация, пальпация, перкуссия.

3. Научить студентов к правильному расспросу жалоб и собирание анамнеза от больного.

4. Научить студентов правильно читать лабораторные анализы, рентген снимки в кабинете лаборатории и рентгена.

5. Участвовать в эндоскопическом отделении и осмотреть больного при помощи эндоскопа: с целью диагностики и лечения, диатермокоагулюции, взятие биопсии.

6. Общий анализ желудочного сока.

7. Провести совместно со студентами промывание желудка, клизмы по показаниям, определить группы крови, совместимость крови, переливание крови и плазмы.

8. В\в переливание различных лекарственных препаратов, гемостатических препаратов.

9. Перевязка оперированных больных- перевязочная, процедурная и манипуляционная комнаты.

10. Демонстрация и разбор больных, учебных таблиц, слайдов, макропрепаратов и инструментов.

11. Участие в физиотерапевтических отделениях.

Оснащение занятия

1. Таблицы и слайды.

2. Рентгенограммы.

3. Макропрепараты.

4. Больные и их истории болезни.

5. Зонды для промывания желудка.

6. Зонды для собирания общего анализа желудочного сока.

7. Лабораторные анализы.

8. Гастрофиброскоп, эндоскопический лапароскоп, ( Karl shtorr в опреационном).

9. Хирургические инструменты необходимые для обследования и оперативного лечения больных.

10. Кровь, плазмы, кровозаменители и лекарственные препараты.

11. Диафильмы по теме.

Виды контроля

Устные ответы на вопросы. Контроль и коррекция за выполнением практических работ, приобретенных знаний и умений при этом. Решение ситуационных задач и тестов различной степени сложности.

Ситуационные задачи

Больной А. 43 лет поступил с жалобами на кинжальные боли в эпигастрии. Объективно кожа бледная, холодный пот, Ps — учащен- 102 уд\мин., доскообразный живот. Ваш диагноз?

• А. Стеноз привратника.
• В. Пенетрация язвы.
• С. Рак желудка.
• Д. Кишечная непроходимость.
• Е. Перфорация язвы 12 перстной кишки.

2. Больной У. 55 лет поступил с жалобами на боли в эпигастрии, похудание на 20 кг. В течении- 1 года, общая слабость, отвращение к мясной пище, тошнота, рвота. Ваш диагноз?

• А. Перфорация язвы желудка.
• В. Кишечная непроходимость.
• С. Стеноз привратника.
• Д. Гастро- дуоденальное кровотечение.
• Е. Рак желудка.

Тесты по теме занятия

1. Среди разновидностей перфорации язвы считают: выделите ненужное.

• А. Болезнь Меллори- Вейса.
• В. Прикрытая перфорация.
• С. Пенетрация язвы.
• Д. Перфорация в за брюшинное пространство.
• Е. Прободение в свободную брюшную полость.

2. Причиной стеноза, выхода из желудка следует считать:

• А. Обострение язвенной болезни.
• В. Ожоги.
• С. Опухоли.
• Д. Рубцовую деформацию.
• Е. Туберкулёз желудка.

3. Причины гастро- дуоденальных кровотечений, выделите ненужное.

• А. Каллезная язва.
• В. Снижение вязкости крови.
• С. Повышение артериального давления.
• Д. Грубая, травмирующая пища.
• Е. Приём обычной пищи.

4. При гастро- дуоденальных кровотечениях применяют диету:

• А. Диета Мейленграхта.
• В. Диета № 15.
• С. Диета № 1.
• Д. Голод.
• Е. Диета № 4.

5. Перфорация язвы желудка характеризуется, исключить лишнее.

• А. Язвенным анамнезом.
• В. Напряжением мышц живота.
• С. Внезапными кинжальными болями в эпигастрии.
• Д. Сглаженной печеночной тупостью.
• Е. Лейкоцитозом.

Задание на самоподготовку

1. Подготовить 4- 5 больных по теме к осмотру.

2. Подготовить обзор. Рентген снимок брюшной полости, на наличие газа в брюшной полости, симптом " Ниша".

3. Подготовить эндоскоп, лапароскоп.

4. Подготовить лекарственные препараты для остановки кровотечения и биопрепараты- кровь, плазмы.

5. Показать лабораторные анализы.

Рекомендуемая литература

1. Хирургические болезни- Учебник М. И. Кузин М., 1986 г.

2. Хирургические болезни — Учебник Б. В. Петровский М., 1980 г.

3. Учебно — методическое пособие, выпущенная сотрудниками кафедры.

4. Хирургия. Для студентов мед. ВУЗов. Учебник С. Петербург 1- 2 том. 1978 г.

5. Хирургик касалликлар — Дарслик С. М. Агзамходжаев Т, 1991 г.

6. Лекции профессора Т. Х. Каюмова и доцента Я. В. Иногамова. 2001 г. (экземпляры б в библиотеке и на кафедре).

< Предыдущая		Следующая >