Искусственная вентиляция легких (ИВЛ)

Искусственная вентиляция легких — один из важнейших методов восстановления жизненных функций в комплексе с другими мероприятиями и мощное средство лечения нарушения дыхания. Основное назначение его — обеспечение нормальной оксигенации артериальной крови и выведение углекислоты. ИВЛ широко вошла в практику современной анестезиологии и реаниматологии, используется при самых различных формах ОДН. Основные ее задачи: поддержание адекватного газообмена, а при некоторых состояниях — освобождение больного от непосильной для него работы по обеспечению дыхания.

Показания к ИВЛ нельзя считать окончательно установленными. В экстренных ситуациях ИВЛ показана при:

• 1) отсутствии самостоятельного дыхания;
• 2) грубых нарушениях ритма или патологических ритмах дыхания;
• 3) тахипноэ более 40 дыханий в минуту (если это не связано с анемией, физической нагрузкой, гипертермией);
• 4) клинических проявлениях гипоксии и гиперкапнии при неэффективности консервативных мероприятий и трахеостомии.

При нарастании дыхательной недостаточности показания к ИВЛ должны определяться по функциональному состоянию аппарата внешнего дыхания и газовому составу крови.

ИВЛ оказывает выраженное влияние на механические свойства легких, газообмен и гемодинамику. Исходное состояние и динамика изменений этих показателей во многом определяют как методику ИВЛ, так и успех лечения.

Важным моментом в процессе ИВЛ является выбор МОД. Использование расчетов по номограммам и таблицам, как правило, приводит у подобных больных к развитию гиповентиляции. Обычно превышают расчетные величины на 150-200 %. Критерием правильного подбора МОД является РаСО₂- 28-32 мм рт. ст.

К выбору частоты дыхания надо подходить индивидуально. Длительное применение большой частоты дыхания приводит к снижению РаО₂ и увеличению РвО₂, повышению РаСО₂. Больным с рестриктивными процессами в легких приходится проводить ИВЛ со значительной частотой дыхания (22-26 в мин.), так как они плохо переносят большие дыхательные объемы и высокое внутрилегочное давление. При высоком же транспульмональном давлении, вызванном непроходимостью дыхательных путей, показано дыхание с частотой 16 в мин. и увеличенным дыхательным объемом (700-850 мл).

Адаптацию больных с аппаратом ИВЛ нельзя начинать с препаратов, вызывающих депрессию дыхания, так как никакие методы контроля не позволяют надежно предотвратить тканевую гипоксию и ацидоз. Единственным достоверным показателем благополучия в этом отношении является хорошая синхронизация дыхания больного с респиратором, достигнутая без медикаментозного подавления самостоятельного дыхания. Прежде чем начать мероприятия по адаптации, необходимо выяснить причину несинхронного дыхания и устранить ее. При сохраненном сознании у больного можно попытаться командовать больному сделать вдох, выдох синхронно с работой автомата. С этой же целью можно применить временную ручную вентиляцию, подключение откликающейся (триггерной) системы, имеющейся в некоторых респираторах. Если эти мероприятия не синхронизируют дыхание больного с аппаратом, переходят на ИВЛ с постоянно повышенным давлением (ППД), что часто быстро адаптирует больного к респиратору. ИВЛ с ППД оказывает благоприятное влияние на газообмен у больных с тяжелыми изменениями в легких, сопровождающимися высоким сопротивлением дыхательных путей, низкой растяжимостью, повышенной альвеоло-артериальной разницей по кислороду и низким РаО₂ при высоких концентрациях кислорода во вдыхаемом воздухе. В основе этого влияния лежат следующие механизмы: ППД препятствует спадению альвеол и бронхиол во время выдоха. Увеличивается функциональная остаточная емкость легких, улучшается соотношение «вентиляция-перфузия», уменьшается венозное шунтирование. ППД препятствует пропотеванию жидкости в альвеолы, уменьшает кровенаполнение легких и устраняет как альвеолярный, так и интерстициальный отек легких. При ППД происходит снижение альвеоло-артериальной разницы по кислороду, что позволяет уменьшить процент кислорода во вдыхаемой смеси и снизить опасность его токсического действия на легочную паренхиму.

При неэффективности указанных приемов и при невозможности усранения причины асинхронного дыхания, прибегают к введению наркотиков, препаратов фенотиазинового ряда и оксибутирата натрия (ГОМК). Лишь в случае полной неудачи всех попыток можно использовать миорелаксанты. Однако встречаются обстоятельства, при которых с самого начала с целью синхронизации дыхания используются релаксанты. Так астматический статус, при котором чрезвычайно трудно преодолеть суммарное сопротивление спазмированных бронхов и дыхательных движений сохраняющихся при тяжелой гипоксии мозга очень долго. Релаксанты вводятся и при выраженном судорожном синдроме, не поддающемся ликвидации другими средствами.

При бронхиальной астме, астматическом статусе в случае несостоятельности консервативной терапии (бронходилятаторы, кортикостероиды, гидрокарбонат натрия, кислородотерапия и пр.), прибегают к искусственной вентиляции легких, проведение которой встречает ряд трудностей. Основным источником затруднений является высокое сопротивление дыхательных путей. Кроме того, у больных с бронхиальной астмой функция автоматизма дыхательного центра значительно выражена, что затрудняет синхронизацию с аппаратом и требует применения больших доз наркотиков, седативных препаратов и релаксантов. Для проведения ИВЛ у таких больных может потребоваться высокое давление на вдохе- до 80-100 см. вод. ст. Иногда сопротивление дыхательных путей настолько велико, что ИВЛ просто невозможна. Необходимо использовать низкий газоток. Максимальный газоток не должен превышать 0,5 л/сек.

Большая часть давления при вдувании расходуется в дыхательных путях. Тем не менее, среднее альвеолярное давление растет, поскольку сопротивление дыхательных путей играет доминирующую роль во время выдоха. Повышенное внутриальвеолярное давление способствует тому, что легкие все время перерастянуты. Среднее внутригрудное давление тоже повышается. Все это ведет к снижению венозного возврата крови к сердцу и препятствует нормальному кровотоку через легкие. Следствием подобных изменений является падение сердечного выброса и гипотензия. Исходя из сказанного, становится ясной важность правильного выбора режима выдоха при ИВЛ. Последний должен носить умеренно активный характер, во избежание симптома «ловушки».

При различных патологических состояниях имеется целый ряд особенностей в показаниях к ИВЛ и в методике ее проведения.

Так в послеоперационном периоде у больных с массивной кровопотерей и артериальной гипотензией, расстройствами водно-электролитного баланса ИВЛ необходимо продолжать после окончания оперативного вмешательства профилактически до ликвидации наиболее острых и опасных нарушений гемодинамики и метаболизма. Больным с пневмонией, отеком легких, ателектазами и так называемым шоковым легком, при выраженном венозном шунтировании и гипоксемии, резистентной к высокому содержанию кислорода во вдыхаемой смеси, показана ИВЛ и ППД. Имеются также особенности проведения ИВЛ при травме грудной клетки, черепа, заболеваниях нервной системы, бронхиальной астме и т. д.

Повреждения грудной клетки вызывают одновременно гиповентиляцию и нарушения вентиляционно-перфузионных отношений в легких. Уменьшение альвеолярной вентиляции при данной патологии обусловлено 4 факторами: нарушением целости каркаса, пневмотораксом или гемотораксом, снижением податливости легкого в связи с ушибом и ателектазированием, ограничением объема дыхательных движений. Больной с тяжелой травмой грудной клетки и множественными переломами ребер и грудины переводится на искусственную вентиляцию легких. У таких больных поддерживают адекватный газообмен с помощью ИВЛ до тех пор, пока не наступит сращение переломов и восстановление целости каркаса грудной клетки. Синхронизация достигается с помощью умеренной гипервентиляции и фармакологических средств. Необходимо помнить, что у подобных больных значительно увеличено физиологическое мертвое пространство, в связи с чем надо увеличить МОД до 20 литров.

Дыхательная недостаточность при травмах черепа может быть обусловлена двумя причинами: угнетением дыхательного центра и обструкцией дыхательных путей. В основе угнетения дыхательного центра могут быть прямая травма или явления, связанные с повышением внутричерепного давления или смещением ствола мозга экстрадуральной гематомой. Искусственную вентиляцию лёгких необходимо проводить до тех пор, пока не будет снижено внутричерепное давление с помощью хирургической декомпрессии. Временное уменьшение внутричерепного давления достигается путем гипервентиляции, внутривенным введением осмодиуретиков. Важна синхронизация больного с аппаратом, так как десинхронизация способствует повышению внутричерепного давления.