Синдром острой печеночной недостаточности

Синдром острой печеночной недостаточности (ОПН) возникает при многих заболеваниях печени.

Функция печени очень разнообразны, а патология очень сложна. Поэтому необходимо вспомнить основы физиологии и патофизиологии этого органа до того, как будет разбираться неотложные состояние.

Физиология

Функционально-структурной единицей печени является гепатоцит. Группируясь вокруг центральной вены, гепатоциты образуют печеночные дольки, паренхима которых состоит из радиально расположенных балок. Соседние балки разделены синусоидами, несущими смешанную кровь. Между балками находится и желчный капилляр. В покое около 75% синусоидов выключено из активного кровообращения. В эндотелии синусоидов имеются поры диаметром 2 мкм, через которые в печень поступают макромолекулярные метаболиты. Печень состоит в основном из паренхиматозных клеток (80%), 16% составляют ретикулоэндотелиальные клетки, 4% — эндотелий сосудов и желчевыводящих путей.

Печень занимает одно из центральных мест в метаболизме организма: регулирует энергетический баланс (вырабатывает 1/7 общего количества энергии), ВЭБ, КЩС, свертывание крови, теплообмен, осуществляет детоксикацию. Углеводы, поступающие в организм в виде сахарозы, крахмала, лактозы, перерабатываются в кишечнике до моносахаридов и транспортируются в печень по воротной вене. В кишечнике здорового человека за 1 час всасывается около 70,0 глюкозы (1 г/ч на 1 кг массы тела). Моносахариды представлены глюкозой 80%, фруктозой 10% и галактозой 10%. Из них печень синтезирует и депонирует 150- 200 г гликогена (гликогенез), превращает печеночный гликоген в глюкозу (гликогенолиз) и синтезирует гликоген из аминокислот и жиров (гликонеогенез). В печени гликоген синтезируется из глюкозы и молочной кислоты, а в мышцах — только из молочной кислоты. Гликоген переходит из печени в мышцы и обратно, что обеспечивает постоянный уровень глюкозы в организме. Распад 1 моля мышечного гликогена до молочной кислоты дает 121,3 кДж, а для окисления 1 моля молочной кислоты до воды и углекислого газа необходимо затратить 1338,8 кДж. Следовательно, реакции с образованием лактата (гипоксия) крайне невыгодны для организма.

Емкость депо печеночного гликогена у человека ограничена, однако быстрое развитие гипогликемии предупреждается гликогенолизом. Если и он не покрывает энергетические потребности, то печень ускоряет жировой метаболизм. Примерно половина энергии окислительных процессов происходящих в печени, сердечной и скелетной мускулатуре, почках, обеспечивается метаболизмом жирных кислот.

В кишечнике большинство белков гидролизуется до аминокислот и полипептидов, которые по воротной вене поступают в печень. В гепатоцитах из них образуются специфические белки плазмы и нуклеиновые кислоты. Печень не только синтезирует, но и метаболизирует и депонирует белки. При необходимости она может выделить достаточное количество белков для восстановления 1 л плазмы.

Дезаминирование и переаминирование аминокислот приводит к их взаимному превращению и гликонеогенезу. Конечными продуктами этого процесса являются кетоновые тела и аммиак, с которого и начинается образование мочевины. Мочевина образуется только в печени при распаде аминокислот.

Источником порфиринов является гемоглобин. РЭС разрушает его до билирубина в селезенке, печени, костном мозге и макрофагах. У человека 80% билирубина образуется из гемоглобина эритроцитов, остальные 20%- из других гемопротеинов. Из гема вначале образуется вердогемоглобин, затем биливердин и билирубин. Последний в печени связывается с глюкуроновой кислотой. Большая часть его в форме билирубин-глюкуронида, и меньшая часть в виде свободного билирубина, выделяются в кишечник. Там глюкуронидная связь разрывается и свободный билирубин подвергается последовательному превращению в бесцветные соединения.

Желчь участвует в процессе пищеварения и всасывания, а также в выведении конечных продуктов обмена и чужеродных веществ. Гепатоциты производят за сутки около 500- 700 мл желчи, регуляция образования и выделения которой осуществляется желудочно-кишечными гормонами (гастрином, секретином, глюкагоном).

Дезинтоксикационная функция печени основана на ферментативных процессах: синтезе мочевины из аммиака, окислении, восстановлении, гидролизе и конъюгации. Этими путями обезвреживаются многие вещества. Конечные продукты их не обязательно теряют свою токсичность после пребывания в печени, но они превращаются в растворимые формы и выводятся с желчью и мочой. Кроме того, печень может задерживать и постепенно выводить некоторые вещества в малых, не опасных для организма дозах. Печень накапливает многие витамины и производит их из предшественников (А, В, Д). Печень не только депонирует зрелые эритроциты, но и производит их юные формы. Она принимает участие в выработке веществ, необходимых для развития эритроцитов (эритропоэтины).

Большинство лекарственных препаратов разрушается в печени путем гидролиза. Важную роль в детоксикационной функции печени играет конъюгация, ведущая к инактивированию или повышению растворимости и ускорению выведения образующихся продуктов (стероидные гормоны, билирубин, желчные кислоты). Конъюгация — это соединение различных веществ с глюкуроновой и серной кислотами, глицином, цистеином и т. д.

Печень важна и в свертывании крови. Она синтезирует про- и антикоагулянты: компоненты протромбинового комплекса (факторы I, VII, IX, X), фибриноген, факторы V, XI, XII, XIII, ингибиторы свертывания (антитромбины и антиплазмины). При поражении паренхимы печени возникает дефицит этих факторов, что приводит к симптомам геморрагического диатеза. Сначала нарушается синтез факторов II, VII, X, IX, затем I, V и VII, а в терминальной стадии болезни уменьшается или прекращается синтез фибриногена. Повышенная кровоточивость при заболеваниях печени зависит не только от снижения синтеза прокоагулянтов, но и от повышения активности плазмина вследствие подавления активатора плазминогена в печени и снижения продукции антиплазмина и антитромбина.